NB Dette er analyserutine for metotreksat kun ved samtidig bruk av glukarpidase. Rekvirenter bes ta kontakt med laboratoriet for å avtale analyse allerede når man vurderer å gi glukarpidase.
For metotreksat-analyse ellers, se beskrivelsen av ordinær metotreksat-analyse.

  • Analyse Metotreksat (ved bruk av glukarpidase)
  • Prøvemateriale: Plasma fra EDTA-blod, volum: 0,5 ml; IKKE gel−glass
    • Prøven må sentrifugeres og plasma til analyse avpipetteres innen 24 timer
  • Analysemetode: UHPLC-MSMS (massespektrometri; egen metode)
  • Måleområde: 0,0002−24 µmol/L (evt høyere ved behov)
  • CV variasjonskoeffisient (mellom serier) ≤6%
  • Holdbarhet: 3 døgn ved romtemperatur, 1 uke i kjøleskap (gjelder avpipettert plasma).
    • Forsendelse: Lokalt i romtemperatur (avpipettert plasma)
  • Laboratoriets rutine: Analyseres ved behov og etter avtale.
    • Gjeldende analysemetode ble tatt i bruk 2021.
  • Adresse for innsending av prøver, se her.
  • Info om legemidler (relevante for analysen):
  • Om bruk av analyseresultater i forskning, les her

Ta gjerne kontakt med laboratoriet hvis det er spørsmål eller uklarheter i forbindelse med disse analysene. Se telefonnummer under menyvalget Rekvisisjoner og kontakt øverst på websiden.

Måling av metotreksat i plasma etter at det er gitt glukarpidase

Glukarpidase (Voraxaze®) er effektivt for å senke plasmakonsentrasjonen av metotreksat (MTX). Som vist i figuren nedenfor, vil selv svært høye konsentrasjoner av MTX bli redusert til nær null innen et par timer etter administrasjon av glucarpidase.

MTX plasmakons målt med hhv immunkjemi og MSMS etter behandling med glucarpidase

Det er spesielt to ufordringer som må håndteres når man gir glucarpidase:

  • Den første utfordringen er at ordinær (immunkjemisk) analyse av MTX ikke kan brukes for måling av MTX i plasma den første tiden (2 døgn eller mer) etter at glucarpidase er gitt. Dette skyldes at enzymet glukarpidase effektivt spalter MTX til produkter som blir medbestemt av den immunkjemiske metoden. Derfor benyttes spesial-analysen (massespektrometri).
    • Det finnes heller ikke en fast faktor som kan brukes for å «korrigere» MTX-analyse med standardmetoden (immunkjemisk) til den egentlige MTX-konsentrasjonen. Avviket vil være stort og uforutsigelig; skyhøyt til å begynne med (som vist på figuren), og avta etter hvert som effekten av glukarpidase forsvinner.
    • Løsningen på dette, er å analysere med en metode som ikke medbestemmer spaltningsproduktene etter glukarpidase. En slik metode (basert på massespektrometri) er etablert av laboratoriet ved Klinisk farmakologi, Rikshopitalet, som analyserer slike prøver fra alle sentra i Norge.
    • I figuren ovenfor er det vist et eksempel fra en reell pasient som ble behandlet med glucarpidase. Den illustrerer hvor feilaktig immunkjemisk analyse vil være de 2-3 første døgn etter glukarpidase og hvordan dette ikke korrelerer i det hele tatt med den sanne verdien (blå kurve). Den viser også hvordan de to kurvene nærmer seg hverandre, slik at man etter noen dager kan gå tilbake til immunkjemisk.
    • Den blå kurven (massespektrometri-metoden) viser også hvordan MTX-konsentrasjonen stiger igjen noen dager for så å flate ut og falle av. Dette er utskillelsen via nyrene og forutsetter (noenlunde) intakt nyrefunksjon og at regimet med hydrering og alkalinisering opprettholdes som beskrevet i protokollene.
    • Oppsummert er altså nytten av målingene med spesialmetode i disse situasjonene
      • Man får bekreftet at glukarpidase virker som forventet med rask «nullstilling» av plasmakonsentrasjonen
      • Man kan følge den sanne konsentrasjonen som stiger igjen, og se at den ikke stiger til nye, urovekkende høye nivåer (det kan skje særlig når nyrefunksjonen er redusert).
      • Man kan se når standard immunkjemi-metode er pålitellig og kan brukes alene igjen.
  • Den andre utfordring i denne settingen, er hvilken dose folinat man skal gi.
    • Både produsenten av glukarpidase og aktuelle behandlingsprotokoller sier at de første 2 timene etter glucarpidase må man ikke gi folinat. Det vil ødelegge effekten fordi folinat vil konkurrere med MTX som substrat for glucarpidasen.
    • Deretter er det viktig at støttebehandlingen fortsetter, spesielt folinat. Vanligvis er det MTX-konsentrasjonen i plasma som veileder folinat-doseringen. Problemet nå, er at immunkjemi-analysen er totalt misvisende (den måler jo spaltningsproduktene). Men det er heller ikke mulig å bruke MTX-målingene med spesialmetoden for veiledning av folinatdosen i de første dagene etter glukarpidase. Det er jo den intracellulære konsentrasjonen av MTX som står for toksisiteten, og den konsentrasjonen faller ikke på samme måte som i plasma, hvor det nå er glukarpidase som står for den momentane reduksjonen.
    • I veiledningen fra produsenten av glukarpidase (Voraxaze®) anbefales at man holder på folinatdosen som ble benyttet før glukarpidase ble gitt og/eller forholder seg til «lokal» protokoll. I mange tilfeller vil imidlertid dette føre til urimelig høye doser med tilhørende bivirkninger og fare for høy tilførsel av kalsium (når kalsiumfolinat brukes), særlig hos små barn.
    • Det som kan sies med sikkerhet, er at de lave konsentrasjonene av MTX i plasma som måles umiddelbart etter glukarpidase, ikke må tolkes slik at folinat og annen støttebehandling kan seponeres. Folinat-dosen må helt sikkert ligge på et høyere nivå en dette, men det mangler altså evidens for hvilken dosering som er optimal i denne situasjonen.
    • Oppsummert: Svaret på hvilken folinat-dose som bør gis de første døgn etter glukarpidase er altså ikke gitt. Den lave, sanne MTX-konsentrasjonen må ikke tolkes som at folinat kan seponeres, og dosen som ble brukt umiddelbart før glukarpidase vil i mange tilfeller være for høy. Et sted mellom disse ytterpunktene ligger optimal dose, men i mangel av evidens for noe mer presist må dette overlates til beste kliniske skjønn.
    • Når man når fram til det stadiet hvor immunkjemi-metoden og spesial-metoden gir omtrent samme resultat, er man tilbake i en situasjon hvor MTX-konsentrasjonen normalt vil kunne brukes for veiledning av folinat-dose. I eksemplet som er vist i figuren var det ca 5 døgn etter at glukarpidase var gitt. Så ser man at ca 7 døgn etter glukarpidase (9 døgn etter MTX-infusjonen) er nivået av MTX så lavt at folinat kan seponeres iht de fleste protokoller (<0,2 µmol/L).

Forskningsprosjekter. Sykehuslaboratoriene har samme policy omkring bruken av analyseresultater i forskning; man ønsker å bli orientert på forhånd. Skifte av metoder er eksempel på informasjon som kan være essensiell for tolkning av resultatene, beskrivelse av presisjon ved publisering etc. Utover dette er det også andre aspekter som skal vurderes (spesielle forhold ved forskningsprøver og analyse, økonomi, publisering etc). Mer info for henvendelse om analyser til forskningsprosjekter finnes på avdelingens webside.

Sist oppdatert 4.november 2022 av Stein Bergan